Wir begleiten, unterstützen und befähigen Menschen jeden Alters für mehr Selbstständigkeit im täglichen Leben und im Beruf.
Wir melden uns telefonisch bei Ihnen, um gemeinsam einen passenden Termin zu finden. Pflichtfelder sind mit * markiert. Alles Weitere hilft uns, Ihren Rückruf gut vorzubereiten. Lieber direkt anrufen? 0212 880 225 10
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Wann erreichen wir Sie am besten? vormittagsnachmittagsjederzeit
E-Mail (optional, falls Sie eine schriftliche Antwort möchten)
Für wen ist der Termin? * Bitte wählenFür mich selbstFür mein KindFür eine andere nahestehende Person Worum geht es? (optional) Bitte wählenKind: Entwicklung, Konzentration, SchuleNeurologie, z. B. nach SchlaganfallHand oder OrthopädieDemenzEtwas anderesMöchte ich lieber am Telefon besprechen
Liegt eine ärztliche Verordnung (Rezept) vor? (optional) Bitte wählenJa, liegt vorNein, ich möchte mich erst beraten lassenDie Verordnung ist angekündigt Wie sind Sie versichert? (optional) Bitte wählenGesetzlichPrivatSelbstzahlerWeiß ich nicht
Wo soll die Therapie stattfinden? * Bitte wählenIn der PraxisAls HausbesuchBin mir noch unsicher
MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitag vormittagsnachmittags Diese Zeiten passen gar nicht:
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? (optional) Bitte hier keine Diagnosen oder Befunde eintragen. Alles Medizinische besprechen wir in Ruhe am Telefon.
Ich willige ein, dass die Praxis Schmiegelt meine Angaben aus diesem Formular, einschließlich Gesundheitsdaten (z. B. Anliegen, Verordnung, Hausbesuchswunsch), zur Bearbeitung meiner Terminanfrage verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, z. B. per E-Mail an info@praxis-schmiegelt.de. Details in der [Datenschutzerklärung → verlinken]. Alternativ erreichen Sie uns telefonisch unter 0212 880 225 10. [/acceptance]
Soweit ich Angaben zu einer anderen Person mache (z. B. zu meinem Kind oder einer nahestehenden Person), bin ich sorgeberechtigt bzw. mache diese Angaben mit dem Einverständnis der betroffenen Person.
Wir melden uns innerhalb von zwei Werktagen zurück.
